| 提供者名 |
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| お申込日（お申込受付日） |
年
月
日 |
| お申込者氏名 |
例：田中 太郎 |
| フリガナ |
例：タナカ タロウ |
| 申込メニュー |
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| 契約方法 |
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| 提供日 |
年
月
日 |
| 支払総額 |
例：¥324,000 |
| 支払方法 |
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| 支払回数 |
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| 支払期限 |
年
月
日までに支払うものとする。 |
| お申込者メールアドレス |
例：tanakataro@tanakataro.com |
| 領収書の必要事項 |
※お申込者から希望があった場合のみ入力してください
領収書の宛名
領収書の但し書き
金銭を受け取った日
年
月
日
※支払方法：現金の場合のみ入力してください
領収書の送り先の郵便番号
例：100-0001
※支払方法：現金の場合のみ入力してください
領収書の送り先の住所
※支払方法：現金の場合のみ入力してください
領収書の送り先の氏名
※支払方法：現金の場合のみ入力してください
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| 備考 |
申込メニューが 「その他」の場合：具体的にメニュー名と回数を明記してください。（例：下丹田強化ヒーリング（単発））
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